Взгляд гематолога на железодефицитные состояния

к.м.н., врач гематолог, онколог, Фоминых Михаил Сергеевич

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтилогическое состояние, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Критерии всемирной организации здравоохранения для диагностики анемии

У мужчин – уровень гемоглобина менее 130 г/л
У женщин - гемоглобин менее 120 г/л (у беременных – менее 110 г/л)

Распространенность
По данным исследования ВОЗ, проведенного с 1993 по 2005 год, в мире насчитывается 1,62 миллиарда человек с анемическим синдромом – 24,8% популяции*

В настоящее время эксперты ВОЗ считают, что анемиями страдает каждый третий житель Земли.

Причины железодефицитной анемии

У женщин – обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация
Для женщин в постменопаузе и у мужчин – кровопотеря из ЖКТ
В период интенсивного роста детей
При растительной диете
Вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника
Возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе

Классификация ЖДА

-Вследствие кровопотери

Желудочно-кишечная
При менструациях и родах
Легочная (гемосидероз легких)
Через мочеполовой тракт (заболевание почек, гемоглобинурия)

-Вследствие повышения потребности в железе

Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки)
Беременность и лактация

- Вследствие нарушения всасывания железа

Резекция желудка и кишечника
Недостаточность поджелудочной железы
Глютеновая энтеропатия, спру
Болезнь Крона

- вследствие недостаточного поступления с пищей

Вегетерианская или веганская диета

Клиническая картина
Характерно наличие двух основных синдромов:

Анемического, который развивается при любой анемии и зависит от выраженности и скорости ее развития
Сидеропенического, обусловленного снижением уровня железа в сыворотке крови

Анемический (гипоксический) синдром

Слабость, головная боль, головокружение
Плохая переносимость физических нагрузок
Снижение аппетита
Снижение работоспособности, внимания, обучаемости
Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек
Тахикардия, систолический шум

Сидеропенический синдром

Ломкость и уплощение ногтей вплоть до койлонихии
Сухость кожи, повышенное выпадение волос
Ангулярный стоматит («заеды»)
Глоссит: неприятные ощущения («ошпаренный» язык), атрофия сосочков языка Pica chloratica: императивное стремление к употреблению в пищу мела, глины, льда, сырого мясного фарша; возможно пристрастия к запаху бензина, керосина, ацетона и т.д.
Сидеропеническая дисграфия (синдром Патерсона-Келли или Пламмера-Винсона)
уменьшение мышечной силы, не соответствующее степени тяжести анемии

Лабораторная диагностика
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.

Клинический анализ крови

Гипохромная микроцитарная анемия (снижение уровня цветового показателя, MCH, MCV, MCHC)
Гипохромия, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов
Количество лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарная формула в норме (при отсутствии продолжающейся кровопотери)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – уровня ферритина в крови, трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа.

ЖДА

Диагностика и дифференциальная диагностика

Снижение уровня сывороточного железа, насыщенных трансферринов и ферритина
Увеличения содержания общих и ненасыщенных трансферринов, ОЖСС
Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования.

Латентный дефицит железа
Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.

Инструментальная диагностика

Рентгенография или КТ органов грудной клетки
Узи органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Узи щитовидной железы
ЭКГ (электрокардиография)

Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщина в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родам, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения.

Диагностику анемии и выявление причин необходимо проводить до проведения заместительных трансфузий эритроцитов (если нет экстренных показаний) и назначения препаратов железа.

Принципы лечения ЖДА

Установить и по возможности устранить причину ЖДА (меноррагии, геморроидальные узлы, др.)
Диета должна содержать достаточное количество железа и включать белки животного происхождения
Полноценная диета препятствует прогрессированию дефицита железа, но не может устранить уже имеющуюся анемию
Для лечения ЖДА необходимы медикаментозные препараты, которые могут назначаться внутрь или парентерально

Медикаментозная терапия
Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин – 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин в сыворотке >40-60 г/л).

Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа или пероральные препараты трехвалентного железа, наиболее часто – железа сульфат.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ оптимальные доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день.
Длительность курса лечения препаратами железа при анемии легкой степени составляет 3 месяца, при анемии средней тяжести – 4,5 месяцев, при тяжелой анемии – 6 месяцев.

В настоящее время накапливаются доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов.

Мониторинг эффективности

Мониторинг показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа (ферритин, ОЖСС и трансферрин) рекомендуется у всех пациентов, получающих лечение препаратами железа.

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей.

Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5 – 3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже.

По окончанию курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.

Критерии эффективности

Ретикулоцитарная реакция: на 7-10 день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30%) по сравнению с их количеством до начала лечения.
Повышение концентрации Hb к концу 4 недели лечения препаратами железа на 10г/л и Hct на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения.
Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 месяца от начала лечения препаратами железа.
Преодоления тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации ферритина (более 30 мкг/л).

Профилактика ЖДА

Фортификация – обогащение железом продуктов питания
Суплементация – прием препаратов железа
Фортификация и суплементация используются в группах риска (пищевой дефицит железа, меноррагии, беременности, маленькие дети), приводят к улучшению физического и когнитивного статуса, положительно сказывается на развитии плода и ребенка.

Ключевые моменты

ЖДА – заболевание излечимое в 100% случаев. Основные задачи лечения – найти причину снижения гемоглобина и провести лечения препаратами железа. Лечение, как правило, длительное и составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии.

Необходимо получить у лечащего врача рекомендации по питанию.
Плохая переносимость препаратов железа (боли в животе, тошнота, рвота, запор, понос) является поводом обратиться к врачу за консультацией. Возможны смена препарата или кратковременное уменьшение дозы препарата.

Излечением от ЖДА является не достижения нормальной концентрации Hb, а восполнение запасов железа в организме, что может быть доказано с помощью биохимического исследования – определения концентрации ферритина.

Прекращение приема препаратов железа после достижения нормальной концентрации Hb является ошибкой и создает предпосылки к рецидиву заболевания.

[66931]