Лечение алопеций у пациентов с различными условиями здоровья

Докладчик: Вавилов Владимир Владимирович, к.м.н., врач трихолог, Центр трихологии Татьяны Цимбаленко (г. Москва)

Каждый день на прием к трихологу приходят пациенты с жалобами на выпадение волос, но за этой проблемой могут стоять совершенно другие нозологии и личные обстоятельства: человек может быть с сахарным диабетом, или после тяжелого онкологического заболевания, возможно, что пришел ВИЧ инфицированный пациент. Каждый из них имеет право на хорошие волосы. Зачастую трихологи подходят к лечению выпадения волос только со стороны того процесса, который наблюдают и с которым обратился человек, не рассматривая в перспективе, что у пациента возможны и другие медицинские проблемы, которые могут оказывать влияние на тактику ведения.

Врач должен понимать, что у пациента, обратившегося к нему, может быть полипрагмазия. Это одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов по разным медицинским причинам. Последствия полипрагмазии:

• Снижение приверженности лечению

• Ухудшение контроля над эффективностью терапии

• Увеличение материальных затрат

Лекарственные взаимодействия

В этом случае с точки зрения медицины на первый план выходит вопрос лекарственных взаимодействий.

Лекарственные взаимодействия – изменение ответа организма на один лекарственный препарат под влиянием другого препарата в случае их одновременного назначения или короткими интервалами между приемами.

Большинство лекарственных препаратов метаболизируются в печени с помощью печеночных ферментов.

Две фазы печеночного метаболизма:

• Фаза 1 – (несинтетические реакции – окисление, восстановление, гидролиз) – переход в полярные гидрофильные соединения

• Фаза 2 – (синтетические реакции) – переход в полярные гидрофильные соединения путем конъюгации.

Основные группы лекарственных препаратов в практике трихолога

• Стимуляторы роста (миноксидил)

• Антиандрогенные препараты (финастерид, флутамид, ципротерон)

• Глюкокортикоиды

• Блокаторы кальцинейриновых рецепторов

• Физиотерапия, фототерапия/лазер

• Иммунодепрессанты (Плаквенил)

• Инъекционные методики/PRP-терапия

• Микроэлементы (препараты железа) 

Эффективность миноксидила у пациентов с антиагрегантной терапией

Миноксидил стимулирует циклооксигеназу-1 (COX1) – синтез PGE2 – переход волосяного фолликула в фазу анагена. В присутствии ацетилсалициловой кислоты invitro потенцирующее действие миноксидила достоверно снижалось в зависимости от дозы.

Пациенты с сахарным диабетом и метаболическим синдромом

По данным ВОЗ во всем мире число людей, страдающих диабетом, увеличилось от 100 миллионов в 1980 г. до 422 миллионов в 2014 г.

У женщин выявлена статистически достоверная связь между заболеваемостью метаболическим синдромом и АГА. Миноксидил не оказывает влияния на уровень глюкозы в крови, в системный кровоток попадает 1,4% препарата. Заметные повышения уровня глюкозы в крови являются редкими осложнениями антиандрогенной терапии и легко купируются назначением инсулина. Риск развития острого панкреатита при применении финастерида невысокий.

Глюкокортикоиды влияют на метаболизм глюкозы в печени и способствуют развитию резистентности тканей к инсулину. Увеличение уровня глюкозы происходит в среднем через 4-8 часов после применения пероральных стероидов, и раньше – при инъекционном введении.  Стероиды среднего и длительного действия активны в продолжении 12-36 и 36-54 ч. ГК с длительным тканевым периодом полураспада обычно имеют и длительный период полураспада в плазме. Кортикостероиды с пролонгированным периодом полураспада в тканях чаще вызывают побочные эффекты.

Гипогликемия – редкий, но выраженный побочный эффект антималярийных препаратов. Антималярийные препараты снижают уровень гликированного гемоглобина.

Активированные тромбоцитарные концентраты применяются в терапии незаживающих диабетических язв. Гликирование белков может снижать эффективность PRP-терапии.

Недостаточность железа ассоциирована с риском развития ожирения. У мужчин с ожирением более тяжелое течение АГА.

Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Около 8% всех граждан России страдает от патологии сосудов или сердца при этом смертность от заболеваний сердца и кровеносной системы составляет 53% от всех летальных исходов.

На сегодняшний день по данным ВОЗ Россия относится к странам с очень высокой степенью распространения артериальной гипертензии – 41% населения.

При наружном нанесении раствора миноксидила 1,5% препарата попадают в системный кровоток и может давать побочные эффекты как снижение артериального давления, пальпитация и отеки. Комбинирование миноксидила с препаратами со схожими побочными эффектами может усилить их проявление у пациентов.

В исследовании Margregeretal., 1998 у пациентов с ИБС, принимавших финастерид, в анамнезе достоверно отмечался больший процент случает инфаркта, нежели чем в плацебо группе. Однако количество случаев было небольшим (1,5%).

Стероид-индуцированная гипертензия является одной из распространенных проблем с неясной этиологией. Считается, что она связана с избытком натрия и реабсорбцией воды минералокортикоидными рецепторами.

Пациенты с ВИЧ инфекцией

ВИЧ-инфекция ассоциирована со стимуляцией гипотоламо-гипофизарно-адреналовой оси и гиперчувствительностью к глюкокортикоидам.

ВИЧ-инфекция может вызывать как гипо-, так и гиперкортизолемию. Неясно, оказывают ли глюкокортикоиды положительный эффект за счет противовоспалительной функции или отрицательный за счет иммуносупрессии.

Ритонавир снижает метаболизм системных стероидов. Комбинация стероидов с ритонавиром может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность и синдром Кушинга за счет повышения уровней глюкортикоидов. Повышение системной концентрации триамценалона возможно за счет ингибирования цитахрома p450 3А4.

PRP-терапия продемонстрировала эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией.

Алопеции, индуцированные химиотерапией

Алопеция развивается у 65% пациентов, получавших химиотерапию. Самый длинный анаген в зоне скальпа, поэтому в первую очередь страдает данная зона. Выпадение волос начинается через 1-3 недели после начала терапии. Увеличивается число случаев перманентной алопеции на фоне химиотерапии. Гистологические изменения соответствуют АГА с уменьшением числа телогеновых волос, появление большого количества веллусных и телогеновых волос.

Наиболее распространенная терапия – гипотермия скальпа, за исключением опухолей кровяного ростка.

Миноксидил сокращает продолжительность алопеции, однако не может предотвратить ее развитие. Препарат неээфективен у пациентов, получающих бусульфан и циклофосфамид.

Алопеция, индуцированная анти- ФНО терапией

Одним из наиболее стойких побочных эффектов анти-ФНО терапии, поражающих кожу волосистой части головы являются псориазиформные высыпания с диффузной алопецией и риском необратимых рубцовых изменений. Гистологические изменения мимикрируют гнездную алопецию, отличаясь от нее эпидермальными псориазиформными изменениями и наличием плазмоцитов.

У ряда пациентов улучшение наступает на фоне топической терапии, у 75% улучшение возможно после отмены терапии. Полное разрешение процесса при применении устекинумаба.

Joyauetal. установлено, что псориазиформные высыпания являются de-novo псориазом, а не обострением существующего псориаза.

Описано 34 случая гнездной алопеции на фоне терапии блокаторами ФНО.

У 2/3 пациентов процесс переходит в тотальную форму. Прогноз хуже при применении инфликсимаба и адалилумаба.

Записано по материалам доклада Вавилова В. В., к.м.н., врача трихолога (г. Москва) на VI научно-практической конференции некоммерческого партнёрства «Профессиональное общество трихологов».

Другие материалы

Диффузная телогеновая алопеция. Современные методы диагностики и лечения

Беречикидзе Т.Т. (Москва) представила доклад, в котором проанализировала самый распространенный вид выпадения волос, а также разобрала основные причины этой алопеции, а также методы коррекции дефицитных состояний.Подробнее

Комплексная терапия андрогенной и хронической телогеновой алопеций

Успешность терапии зависит от многих факторов, в том числе от стадии развития заболевания. Известно, что чем более поздняя стадия, например, у андрогенной алопеции, тем сложнее и длительнее должен быть курс терапии. 

Подробнее

Комментарии

• Facebook
• Вконтакте