Автор: Мелёхин Алексей Игоревич
Кандидат психологических наук, доцент, профессор Российской Академии Естествознания, Почетный доктор наук (Doctor of Science, honoris causa), клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог-консультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог, телесно-ориентированный терапевт и психодерматолог. Системно-семейный и парный психотерапевт.
Гнездная алопеция: психодерматологические аспекты
Аннотация. В последнее время увеличивается рост психических расстройств у людей с алопецией, и одновременно увеличивается количество людей с гнездной алопецией. Это указывает на необходимость того, чтобы врачи общей практики, дерматологи, трихологи были ознакомлены с психологическими факторами и моделями развития алопеции, спецификой коморбидных психических расстройств, тактикой психологического обследования и спецификой когнитивно-поведенческой психотерапии. Показано, что в некоторых случаях дифференциально-диагностическое определение алопеции от мнимого выпадения волос (Imaginary Hair Loss, Psychogenic Pseudoeffl uvium) может быть очень сложным. В статье подчеркивается необходимость дальнейших исследований изучения патофизиологических аспектов двунаправленной причинно-следственной связи между гнездной алопеции и психическим здоровьем, а также влияние психотерапевтического, психофармакологического лечения на циклы рецидивов алопеции.
Ключевые слова: алопеция, выпадение волос, гнездная алопеция, волосы, когнитивно-поведенческая психотерапия, депрессия, тревога, тревожность, мнимое выпадение волос, психогенный псевдоэффлювиум
Abstract. Recently, there has been an increase in the number of mental disorders in people with alopecia, and at the same time, there has been an increase in the number of people with focal alopecia. This indicates the need for general practitioners, dermatologists, and trichologists to be familiar with the psychological factors and models of focal alopecia, the specific features of comorbid mental disorders, the tactics of psychological examination, and the specifics of cognitive-behavioral psychotherapy. It has been shown that in some cases, the differential diagnosis of alopecia from imaginary hair loss (Imaginary Hair Loss, Psychogenic Pseudoeffluvium) can be very difficult. The article emphasizes the need for further research into the pathophysiological aspects of the bidirectional causal relationship between focal alopecia and mental health, as well as the impact of psychotherapeutic and psychopharmacological treatment on the cycles of alopecia recurrence.
Keywords: alopecia, hair loss, focal alopecia, hair, cognitive-behavioral psychotherapy, depression, anxiety, pseudohypoalopecia, psychogenic pseudofluivium
Волосы, как и кожа являются центральным аспектом внешности и самооценки многих людей и могут отражать пол, возраст, этническую принадлежность, социальные убеждения человека. Выпадение волос негативно сказаться на чувстве идентичности и самооценке человека – особенно для групп людей, чьи волосы имеют большое значение в соответствии с социокультурными нормами. Например, сексуальность, привлекательность и индивидуальность в большей степени символически связаны с волосами женщины, чем с волосами мужчины, и женщины сообщают, что проблемы адаптации к их состоянию усугубляются из-за того, что облысение у женщин является социально неприемлемым.
Чаще всего мы сталкиваемся в психодерматологии с гнездной алопецией — аутоиммунное заболевание, часто вызываемое накопленным микро- и макрострессом. Точный механизм действия, вызывающий о алопецию, пока неизвестен; считается, что это аутоиммунное заболевание. У людей, страдающих алопецией, иммунная система непреднамеренно воздействует на волосяные фолликулы кожи, из которых образуются волосы. Это приводит к воспалению и отмиранию волосяных фолликулов, что приводит к выпадению волос. Волосяной фолликул важен для кожи, поскольку обладает иммунологическими преимуществами и способностью избегать атаки иммунных клеток. Ингибирование активации иммунных клеток в волосяных фолликулах является результатом снижения концентрации микроглобулинов основного комплекса гистосовместимости (MHC класса I и 2) в волосяной луковице. Согласно гистологическому анализу, у пациентов с алопецией наблюдалась инвазия воспалительных клеток в бульбарные отделы волосяных фолликулов. Эпителий волосяной сети проходит через критическую фазу, называемую кортикальной дифференцировкой волосяного стержня, на которую в то время влияют реакции иммунных клеток. В результате реакции иммунных клеток на волосяные фолликулы в прекортикальном стержне волоса увеличивается содержание MHC класса I и класса II, что вызывает вакуольную дегенерацию и снижает прочность стержня волоса. Считается, что снижение экспрессии МНС I и II классов и фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, подавляет активность Т-клеток и CD56+ NKG2D+ NK-клеток. Кроме того, предполагается, что гнездная алопеция вызывается рядом генетических факторов, факторов окружающей среды и иммунной системы. Согласно некоторым исследованиям, определенные гены могут предрасполагать людей к этому заболеванию. В то же время другие исследования утверждают, что раздражители окружающей среды, включая вирусные инфекции, психологический стресс, также могут способствовать иммунологическому ответу. Когда иммунная система воздействует на волосяные фолликулы, образуются Т-лимфоциты, иммунные клетки, которые играют решающую роль в борьбе с инфекциями и заболеваниями. Эти Т-клетки воздействуют на волосяные фолликулы, поражая и разрушая их. Это приводит к выпадению волос круглой или овальной формы. Помимо роли иммунной системы, другие факторы могут способствовать выпадению волос при гнездной алопеции, такие как изменения в структуре волосяных фолликулов, гормональный дисбаланс и дефицит питательных веществ.
К различным причинам, которые могут способствовать развитию гнездной алопеции, относятся [1]:
Поскольку алопеция часто передается по наследству, у нее есть генетическая основа. Исследования показали, что многочисленные гены потенциально влияют на это заболевание. Аутоиммунное заболевание, такое как алопеция, возникает, когда иммунная система организма непреднамеренно разрушает свои клетки. Гнездная алопеция может чаще встречаться у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа или ревматоидный артрит.
Некоторые факторы окружающей среды, такие как вирусные инфекции, стрессовые события в жизни и физические травмы, могут спровоцировать возникновение алопеции у восприимчивых людей.
Гормональные изменения, такие как те, которые происходят во время беременности или менопаузы, могут способствовать развитию гнездной алопеции.
Дефицит определенных питательных веществ, таких как железо, витамин D или цинк, может способствовать выпадению волос и быть связан с гнездной алопецией.
Некоторые лекарственные препараты, например те, которые используются для лечения рака или аутоиммунных заболеваний, могут вызвать выпадение волос как осложнение.
Психологические факторы, такие как тревога или депрессия, могут способствовать развитию гнездной алопеции, поскольку накопленный и актуальный микро- и макростресс может повлиять на иммунную систему и спровоцировать развитие этого заболевания. Частота депрессий и тревожных расстройств среди пациентов составляет 66% и 73% соответственно. Около 82% страдали легкой депрессией, 18% — умеренной, и ни у кого не было тяжелой депрессии. Кроме того, около 89% испытывали легкую и 11% умеренную тревожность соответственно. Пациенты сообщают об эмоциональных и психологических последствиях алопеции, включая апатию или депрессивность, смущение или стыд, ярость или фрустрацию, беспомощность или тревогу. Многие пациенты избегают социальных ситуаций, разрывая связи и усугубляют намеренно изоляцию. Во всех возрастных группах пациентов старше 30 лет тревожность независимо и благоприятно коррелировала с алопецией, причем показатели были одинаковыми у мужчин и женщин. Кроме того, депрессия независимо и благоприятно коррелировала с алопецией, особенно в возрастном диапазоне от 30 до 49 лет, причем более сильная корреляция наблюдалась у женщин. Пациенты с алопецией склонны к сопутствующим психическим расстройствам, причем пациенты женского пола и лица в возрасте от 30 до 49 лет особенно уязвимы. Например, клинический случай пациента, 32-летний мужчина обратился к дерматологу по поводу частичного выпадения волос. После обследования у него была диагностирована алопеция. Подробное психологическое обследование у меня показало, что у пациента был целый ряд симптомов, включая беспокойство, не завершившаяся сепарация от родителей, неприязнь к тому, чтобы оставаться одному, потерю аппетита и сна, психологический дискомфорт в ответ в форме отвращения, страха, раздражение на напоминания о волосах и рецидивы симптомов алопеции. После травли сверстников в школе около трех месяцев пациент получил серьезную травму шеи, из-за которой ему казалось, что он не выживет. Первые признаки выпадения волос появились через 5-6 недель после данного инцидента. У более 29% пациентов наши зарубежные коллеги обнаружили, что острая эмоциональная травма (накопленные жизненные стрессовые ситуации, потери, неудачи, ощущения нереализованности) существовала еще до начала облысения [12]. Таким образом, при гнездной алопеции следует выявлять подгруппы людей, чрезмерно реагирующих на стресс (склонных к застреванию, катастрофизации), и лиц с тревожным спектром расстройств, в том числе и тревожным стилем привязанности, сепарационной тревоги. Стрессовые жизненные события (переезд, давление родителей, смена работы, расставание с партнером, утрата близкого человека, эмоциональное выгорание на работе с ощущением нереализованности, неудовлетворенности), по-видимому, часто предшествуют гнездной алопеции [3].
Пациенты отмечают:
Когда есть период затяжного стресса, не высыпаюсь, проблемы в отношениях, умер дедушка, началось жжение во рту, чувствительность зубов и появилась алопеция.
Замечаю, что с подросткового возраста, когда нервничаю у меня, выпадают волосы… комплексую из-за этого.
После последних родов выпадают волосы (андрогенная алопеция), трихолог назначил препараты. Появились мысли «я не хочу жить, не хочу вставать, ничто не радует». Повышенная бдительность. Сильнее выпадают волосы, фиксация на этом «а если буду лысой». Не хочу смотреться в зеркало. Страх, что утром встану и все будет хуже — увижу в зеркале, что я лысая.
С самого утра проверяю состояние моих волос и если вижу, что выпали, то очень болезненно реагирую. Когда расчесываю волосы и вижу на расческе целые пучки волос, то появляется страх и чувство неполноценности.
Как начала жить с мужем, из-за частых ссор выпадают волосы и седеют… такого не было давно.
Из-за стресса на работе, переработок — просто убивала себя на работе — начала замечать, что лезут волосы и появляются проплешины на голове… испугалась
Стресс и связанный с ним окислительный стресс могут быть особенно важны в патогенезе алопеции. Пациенты с алопецией , у которых наблюдался повышенный психосоциальный стресс по сравнению с контрольной здоровой группой, имели соответствующий новый полиморфизм в рецепторах адренокортикотропина, что приводило к недостаточному гормональному ответу на стресс. Другие исследования более наглядно продемонстрировали связь между восприятием ситуаций как стрессовых, психологическим резервом и алопецией. Под воздействием активных форм кислорода клеточные мембраны выделяют побочные продукты (например, малоновый диальдегид), которые могут негативно влиять на функционирование клеток. Многочисленные исследования продемонстрировали повышенный уровень этих побочных продуктов в плазме, эритроцитах и коже головы пациентов с алопецией. У пациентов снижается качество жизни, связанное со здоровьем, а сопутствующие психические заболевания еще больше снижают его.
Вопрос «что стоит на первом месте?» по сей день обсуждается при рассмотрении связи алопеции и психических расстройств. Предполагается наличие двунаправленной связи между большим депрессивным расстройством и алопеции. У пациентов риск развития большого депрессивного расстройства повышен на 34%, в то время как у пациентов с большим депрессивным расстройством риск развития алопеции был повышен на 90%. 50% психологических проявлений или расстройств предшествовали постановке диагноза алопеции, в то время как остальные 50% развились после постановки диагноза. Наибольший риск возникновения тревожности и тревожного спектра расстройств наблюдается у пациентов с диагнозом алопецией в возрасте старше 30 лет.
Пациентов с алопецией считают актуальный, или накопленный стресс основным фактором, провоцирующим развитие их заболевания. Большинство пациентов (58%) признают, что заболевание имеет серьезные последствия для их жизни и общее функционирование: 53% пациентов сообщают, что заболевание оказало серьезное влияние на их самооценку, и целых 50% пациентов с алопецией охарактеризовали свое состояние как серьезное, инвалидизирующее их. Половина пациентов считали, что их заболевание носит хронический характер, и ожидали, что однажды оно рецидивирует, несмотря на текущую ремиссию. Более 60% пациентов признали, что их поведение, особенности мышления и эмоции могут улучшить или усугубить их состояние. Тем не менее, целых 30,4% пациентов заявили, что они практически не могут повлиять на процесс их выздоровления. Аналогично, 38% пациентов полагают, что их выздоровление зависит в основном от «случайных совпадений» и «что решит судьба» [3]. Хронический характер заболевания также влияет на испытываемое пациентами чувство безнадежности и уныния.
Алопеция характеризуется небольшими участками выпадения волос без образования рубцов, а в более тяжелых формах приводит к полному выпадению волос на коже головы (тотальная алопеция) или полному выпадению волос по всему телу (универсальная алопеция). В последнее время достигнуты успехи в лечении алопеции, тем не менее, полный спектр методов лечения еще не получил широкого распространения. Причины этого состояния остаются по сей день неизвестными, хотя исследования выявили гены, связанные с иммунным ответом. Аутоиммунные заболевания считаются одним из факторов, способствующих развитию заболевания, в дополнение к наследственности. Аутоиммунологические аспекты в настоящее время находятся на переднем плане гипотезы о заболевании. Выделение нейропептидов, возможно, также связанное с жизненными событиями и стрессом, по-видимому, играет еще одну роль, также правдоподобно объясняющую влияние психосоциальных расстройств на состояние кожи, волос. Сами люди часто скептически воспринимают связь нервной системы, выпадения волос и состояния кожи и больше делают акцент на «органической» причине. Это заболевание оказывает значительное влияние на психосоциальное и межличностное благополучие людей. Люди, страдающие алопецией, обычно описывают его как крайне неприятное расстройство, поскольку оно возникает спонтанно и заметно уродует. Пациенты сообщают о снижении своего физического, социального и психологического благополучия и имеют самые высокие показатели суицидальных мыслей и риска смертности среди пациентов с кожными заболеваниями. Более 40% женщин с алопецией сообщают о проблемах в построении отношений, браке и примерно 63% — о проблемах с карьерой, профессиональной идентичности, неудовлетворенностью работой. Как пациенты, так и врачи, лечащие алопецию, рассматривают и описывают это расстройство как «сложное», «вызывающее разочарование из-за отсутствия гарантии в лечении», «отнимающее много времени», «у каждого врача своя тактика лечения», «лечение не дает быстрого эффекта», «много побочных эффектов от терапии» [8]. Распространенность психических расстройств часто встречается среди людей с алопецией. Обнаружено что у 74% пациентов с алопецией в течение жизни было одно или несколько психических расстройств, а у 39% наблюдается рекуррентная депрессия, и часто рецидивирующий спектр тревожных расстройств.
Изучались психические заболевания родственников (чаще всего матерей) пациентов с алопецией и было установлено, что у 58% из них были тревожные расстройства, у 35% — другие аффективные заболевания и у 35% — пограничное расстройство личности, что оказало влияние на особенности стиля привязанности, эмоциональной регуляции, копинг-стратегий совладания со стрессом у данной группы пациентов [8]. В связи с этим в психодерматологии рекомендовано проведение психологического обследования пациентов с алопецией с применением следующих диагностических шкал (рис.1).
Рис. 1. Алгоритм психологического обследования пациентов с алопецией и мнимым выпадением волос
Появление алопеции увеличивает риски развития социальной тревоги, и расстройства адаптации [7]. Пациенты с алопецией сообщают о значительно большем количестве физически и эмоционально травмирующих событий в их детстве и жизни по сравнению с другими дерматологическими пациентами. Это свидетельствует о значительной связи между психическими расстройствами, накопленными психологическими травмами и алопецией.
Чрезмерная борьба с алопецией часто приводит к тревожным и депрессивным реакциям (грусть, подавленность, слезливость, негативизм). У пациентов с гнездной алопецией депрессии, страхи, социальные фобии и параноидные состояния были значительно более частыми состояниями, чем в общей популяции. В связи с этим они часто игнорируют лечение, пропускают приемы у специалистов, наблюдается феномен «доктор шопинга». Кроме того, качество жизни пациентов значительно ухудшается из-за постоянной фиксации на состоянии волос (утром, перед сном, после мытья головы, расчесывания) [2;7].
Пациенты отмечают: их раздражает, что «волосы продолжают выпадать», «оказался в такой ситуации», «не могу жить полноценной жизнью и ограничен из-за выпадения волос», «врачи меня не понимают». Борются «с желанием смотреть в зеркало с целью проверки волос», «с навязчивыми мыслями насчет волос» [4]. Со стороны эмоциональной регуляции у пациентов наблюдаются косвенная агрессия, раздражение, вербальная агрессия, обида и чувство вины. Присутствует часто дополнительная соматизация в форме проблем со сном, чувства усталости, проблем желудочно-кишечного тракта и головные боли. Преобладают следующие дисфункциональные когнитивно-поведенческие схемы: «подавление эмоций», «жесткие стандарты», «поиск одобрения», «уязвимость», «негативизм», «покинутость». Непредсказуемость выпадения волос приводит к ограничениям в жизни, циклам «надежды и отчаяния».
Интересно, что наличие негативных эмоций и психологического стресса не зависит от тяжести заболевания. Пациенты с легкой формой гнездной алопеции страдают в той же степени, что и пациенты с тяжелой формой выпадения волос. В некоторых случаях дифференциально-диагностическое определение алопеции от мнимого выпадения волос (Imaginary Hair Loss, Psychogenic Pseudoeffl uvium) может быть очень сложным [9]. Пациенты с мнимым выпадением волос боятся возможности облысения или убеждены, что они облысеют, без каких-либо объективных признаков выпадения волос. В основном они страдают от того, что мы называем «дерматологической навязчивостью». Хотя дерматологи привыкли видеть пациентов с незначительными проблемами кожи и волос на значительных участках тела, которые вызывают непропорциональное беспокойство и косметический дискомфорт, при дерматологическом недуге дерматологическая патология отсутствует. Важно понимать, что мнимое выпадение волос компенсирует лишь незначительную часть пациентов, жалующихся на выпадение волос, и что пациенты с психогенным псевдоэффлювиумом имеют различные психические расстройства, лежащие в их основе. Наиболее распространенными сопутствующими психическими проблемами являются депрессивное расстройство и дисморфологическое расстройство тела. Клинический спектр широк, и большинство пациентов находятся на невротическом конце спектра и просто имеют завышенные представления о своих волосах, в то время как меньшинство пациентов действительно заблуждаются и страдают бредовым расстройством. Эти пациенты относятся к психотической группе психиатрического спектра. Те части тела, которые важны для формирования образа тела, находятся в центре внимания и озабоченности. Необходимо тщательно исключить истинное выпадение волос в результате андрогенной алопеции, выпадение волос в результате телогенеза или инволюционную алопецию.
Дифференциальная диагностика психогенного псевдоэффлювиума особенно сложна, поскольку существует значительная взаимосвязь между выпадением волос и психологическими проблемами. Пациенты с выпадением волос имеют более низкую уверенность в себе, более высокие показатели депрессии, большую интровертность, а также более высокий уровень нейротизма и ощущения своей непривлекательности. В дополнение к жалобам на ощущения выпадения волос потери пациенты страдают телесным дисморфическим расстройством (дисморфофобией) в форме навязчивых, повторяющихся ритуалов в поведении, например проводят большое количество времени перед зеркалом проверяя состояние волос. Другим аспектом такого поведения является постоянная потребность в заботе о волосах не только со стороны ближайших родственников, но и со стороны медицинских работников и, в частности, дерматологов. Такие пациенты могут оказаться самыми требовательными к лечению.
Пока нет уверенных научных доказательств того, что психотерапевтические процедуры оказывают какое-либо влияние на рост волос при алопеции [1]. Однако из-за самостигматизации пациенты редко посещают очные сессии психотерапии, из-за страхов что увидят выпадение волос, «будут показывать пальцами», «застыдят», «не привлекателен». На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых исследований для изучения эффективности психологических вмешательств при алопеции. Психологические вмешательства для людей с алопецией потенциально могут привести к значительному улучшению психологических проявлений, связанных с волосами, и качества жизни пациентов, учитывая, что такие улучшения были выявлены у пациентов с другими кожными заболеваниями [8]. Насколько нам известно, было проведено одно экспериментальное исследование по психологическому вмешательству для людей с алопецией. Д. Галло и его коллеги провели исследование для изучения эффективности группового, не индивидуального снижения стресса на основе осознанности (MBSR) для пациентов с алопецией. У пациентов с алопецией, прошедших групповой курс психотерапевтического лечения, значительно улучшилось качество жизни и снизился уровень стресса, о котором они сообщали [цит. по [5] Авторы также пришли к выводу, что не было отмечено существенных улучшений в состоянии волос в плане их выпадения по сравнению с контрольной группой [5]. С тех пор был проведен систематический обзор для изучения дополнительных и взаимодополняющих психотерапевтических вмешательств для людей с алопецией [8]. Обзор включал 15 статей и исследовал соматические и психологические вмешательства. Сосредоточив внимание на психологических вмешательствах, авторы подтвердили, что гипноз и осознанность оказались эффективными в улучшении психологических симптомов стресса из-за алопеции Влияние психологического лечения на ведение пациентов с алопецией остается неясным, необходимы дальнейшие исследования для изучения результатов лечения [1;10]. Мы поняли, что психологические состояния пациента и дерматологические заболевания тесно связаны. Исследования указывают на участие психонейро-иммуно-эндокринных путей, что подчеркивает важность лечения основных патофизиологических нарушений, связанных со стрессом, у дерматологических пациентов (рис.3) [11].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) давно применяется в психодерматологии применяется при: угревой сыпи, гипергидрозе, хроническом простом лишае, боязни уколов, нейродермите, онихотилломании, узелковом зуде, трихотилломании и крапивнице.
КПТ может быть наиболее полезна при лечении состояний, которые может быть спровоцировано или усугублено психологическими стрессорами. Помимо улучшения состояния кожи и качества жизни у дерматологических пациентов, КПТ может помочь уменьшить стресс, тревогу и симптомы депрессии. Однако существует нехватка дерматологов, прошедших подготовку в области КПТ, и отсутствие доступа к психологическим ресурсам для подходящих дерматологических пациентов. Например, дерматологи в США направляют только 8 пациентов в год на психотерапевтическое лечение.
Рис. 2. КПТ воздействует на повышенный уровень воспринимаемого стресса и косвенно через поведенческие рекомендации на иммунные пути, которые, являются механизмами, лежащими в основе кожных проявлений, наблюдаемых при алопеции
Гнездная алопеция причиняет огромные страдания как пациенту, так и его семье. Основной формой лечения пациентов с психодерматологическими заболеваниями является когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия. Пациенты часты сталкиваются с дезадаптивными реакция на том или ином этапе заболевания. Убеждения в отношении алопеции оказывают значительное влияние на физическое и психосоциальное функционирование. Психологическое значение, которое пациент придает своему заболеванию, может привести к применению неконструктивных стратегий преодоления и защитного поведения, которые препятствуют процессу лечения, а также могут повлиять на поведение и настроение. Когда пациенты пытаются понять психологический смысл своего заболевания, они разрабатывают своего рода внутреннюю когнитивную модель болезни. Когнитивные компоненты представления о заболевании определяются как индивидуальный ярлык, приписываемый заболеванию, понимание его причин, оценка его последствий для деятельности и функционирования пациента, восприятие его течения и своего здоровья, а также чувство контроля. Чтобы изменить психологическую структуру функционирования пациента, мы должны изменить его дисфункциональные убеждения в отношении болезни и собственной жизнедеятельности. Когнитивная модель адаптации к алопеции указывает на то, что негативную эмоциональную реакцию вызывают не симптомы заболевания и последствия лечения, а психологическое значение, которое пациенты им приписывают. Обычно, основным значением, которое приписывается алопеция, является потеря и увечье. Эмоциональные реакции варьируются в зависимости от интерпретации болезни и ситуации, например тревога – если болезнь интерпретируется как угроза или гнев – если болезнь понимается как необоснованное нарушение прав пациента.
Существует четыре этапа адаптации к алопеции, которая представляет собой хроническое заболевание. Первая стадия — это фаза шока, за которой следует чувство беспомощности и безнадежности, затем отрицание и, наконец, адаптация, то есть принятие болезни. Каждая стадия предполагает различное восприятие угрозы, вызывая различные сочетания чувств, мыслей и моделей поведения [10].
Целью дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии при алопеции с одной стороны, быстрое, без отрыва от повседневной жизни изменение неадаптивных негативных убеждений о себе, мире и болезни, а с другой — обретение способности справляться с негативными эмоциональными состояниями и трудными ситуациями (в том числе и болезнью), вызывая позитивную активную вовлеченность и изменение мыслей и поведения, которые негативно влияют на лечебный процесс [4].
Почему именно дистанционная форма? Это связано высокой социальной тревогой у данной группы пациентов, склонностью к закрытости, катастрофизации, пессимизму.
Распознавание негативных автоматических мыслей, то есть мыслей, непосредственно запускаемых в определенных ситуациях («Я никогда не стану лучше», «другие смотрят на меня и презирают»), и негативных схем, негативных мыслей о себе, мире., а другие («другие настроены критически», «я безнадежен») и дисфункциональные предположения, которые появляются в ответ на алопецию, являются ключевыми элементами психотерапевтической деятельности, поскольку такой образ мышления может активировать поведенческую стратегию, заключающуюся в избегании социальных контактов и выходить на улицу. В таком случае эффективными могут оказаться не только когнитивные техники (например, вербальная переоценка, методика, которая проверяет автоматические мысли), но и поведенческие эксперименты в повседневной жизни. Если пациент считает, что другие люди смеются над ним или презирают его если они видят мало волос, то стоит воспользоваться техникой визуализации, попросив пациента представить ситуацию, в которой другие люди, например, в кафе, смотрят на них и комментируют их внешний вид. Поначалу этот эксперимент приведет к смущению, но по мере того, как пациент будет продолжать представлять себе эту ситуацию, он заметит, что в его воображении люди перестают «пялиться» и возвращаются к своим занятиям. Эта визуализация уменьшает уровень тревожности и помогает осознать, что чувство смущения и застенчивости вполне терпимо, переносимо. Эта техника может стать руководством к проведению экспериментов в реальных жизненных ситуациях и проверке своих ключевых дисфункциональных убеждений (например, «все на меня смотрят», «я уродливая…со мной не хотят знакомиться и проводить время»). Другая техника верификации восприятия, может быть, проведение опросов среди друзей и доверительных лиц. Пациенты с дерматологическими заболеваниями часто применяют различные когнитивные искажения в своем мышлении, например катастрофизирующие, черно-белые рассуждения. Обработка информации искажается таким образом, что пациенты сосредотачиваются только на определенных аспектах реальности и совершают логические ошибки, делая выводы в соответствии со своей негативной схемой. Эти когнитивные искажения определяют процессы восприятия и интерпретации информации в соответствии с ними. Важным элементом психотерапии является психолого-просветительская (психообразование) работа о заболевании. Знания о заболевании, приобретенные пациентом в ходе психообразования, позволяют ему в большей степени понять свою болезнь. Принятие своего заболевания заболевание проявляется на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, поскольку пациент с алопецией учится, с одной стороны, принимать меняющиеся симптомы заболевания и понимать связанные с ним ограничения, а с другой — принимать значительные изменения в качестве жизни и своих социальных ролях. Модель когнитивной репрезентации болезни объясняет, что знание о болезни связано с активизацией здорового поведения, необходимого для начала адекватного лечения. Частой проблемой у дерматологических пациентов является их страх дерматологических процедур, связанных с терапией алопеции. Таким образом, целью психотерапевтических мероприятий является уменьшение страха, например, перед инъекциями, используемыми в процессе десенсибилизации, или перед побочными эффектами стероидов, а также предотвращение негативных последствий. В рамках КПТ важным шагом является определение того, какие ситуации активизируют усугубление симптомов. Совместно с пациентом специалист ищет ключевые убеждения и что их поддерживает, чтобы в дальнейшем внедрить процедуры, устраняющие негативные когнитивные схемы и модели поведения. Чрезмерный мониторинг выпадения волос может иметь особое значение для пациента. Поэтому клинический психолог вместе с пациентом должны определить, какое значение пациент придает выпадению волос. Затем пациента обучают более конструктивно вести себя в отношении поиска выпавших волос и самого процесса выпадения волос. Аналогичным образом, во время психотерапии клинический психолог должен использовать экспозиционные методики, чтобы провести когнитивную реконструкцию и свести к минимуму интенсивность тревоги у пациентов с алопецией, которые бояться инъекторных процедур. Клинический психолог вместе с пациентом проверяют негативные убеждения одно за другим, используя поведенческие техники, чтобы подорвать их и развить альтернативные, более конструктивные мысли. Исследование показало, что люди с гнездной алопецией имеют высокий уровень алекситимии по сравнению с населением в целом. В результате важной целью КПТ может стать обучение пациента распознавать и выражать свои эмоции здоровым и функциональным способом. В психотерапии также могут применяться техники релаксации и осознанности. Пациент, использующий техники осознанности, распознает свои мысли как просто мысли, а не как реальные, угрожающие факты. Методики релаксации также стоит внедрить, например, технику безопасного места или дыхательные техники, поскольку они постепенно снижают напряжение у пациентов с алопецией. Важно применять их регулярно, например, по утрам, а не в ситуациях эмоционального напряжения, вызванных , например, приступами паники, потому что в противном случае они могут превратиться в защитное поведение, усугубляя проблему. Терпимость к неопределенности может оказаться важным элементом психотерапии, поскольку у тревожных людей развивается низкий порог терпимости к неопределенности, неизбежный при алопеции.
Протокол включает в себя 12 сессий 1 раз в неделю продолжительностью 60 минут в дистанционном формате с применением видео-консультации. В качестве базовой теоретической модели была выбрана КПТ «второй» волны, в которую были интегрированы дополнительные теории и техники осознанности и нарративной терапии. Осознанность была выбрана для того, чтобы помочь пациентам с алопецией развить осознание и принятие своих негативных мыслей, убеждений, эмоций, поведения и телесных проявлений, что, как было установлено, полезно для людей с хроническими кожными заболеваниями. Подходы «третьей» волны КПТ, которые включают КПТ и осознанность, оказались эффективными для людей с целым рядом психодерматологических заболеваний, таких как псориаз, экзема, и значительно улучшили качество их жизни, тревожность, депрессию и общее состояние [12]. Также была интегрирована нарративная терапия, поскольку было показано, что она помогает людям справляться с хроническими заболеваниями и принимать их, выявляя их жизненные травматические истории и внося в них свой вклад, подчеркивая их сильные стороны и жизнестойкость. Протокол КПТ при алопеции направлен на следующие области: самооценку, представление о своем теле, тревогу, плохое настроение, самоидентификацию, горе, потерю и сострадание, поскольку исследования показывают, что люди с алопецией [4].
Литература
1. Delamere, F. M., Sladden, M. J., Dobbins, H. M., & Leonardi‐Bee, J. (2008). Interventions for alopecia areata. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 (2), 1-51. doi: 10.1002/14651858.CD004413.pub2
2. Foo JC, Redler S, Forstner AJ, Basmanav FB, Pethukova L, Guo J, Streit F, Witt SH, Sirignano L, Zillich L, Awasthi S, Ripke S, Christiano AM, Tesch F, Schmitt J, Nöthen MM, Betz RC, Rietschel M, Frank J. Exploring the overlap between alopecia areata and major depressive disorder: Epidemiological and genetic perspectives. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jan 25. doi: 10.1111/jdv.18921. Epub ahead of print. PMID: 36695075.
3. García-Hernández, M.J., Ruiz-Doblado, S., Rodriguez-Pichardo, A. and Camacho, F. (1999), Alopecia Areata, Stress and Psychiatric Disorders: A Review. The Journal of Dermatology, 26: 625-632. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.1999.tb02063.x
4. Hart S., Edginton T. (2021), P50: A randomized controlled trial of integrative cognitive behavioural therapy for patients with alopecia areata: a pilot study. Br J Dermatol, 185: 49-49. https://doi.org/10.1111/bjd.20015
5. Heapy C, Norman P, Cockayne S, Thompson AR. The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for social anxiety symptoms in people living with alopecia areata: a single-group case-series design. Behav Cogn Psychother. 2023 Sep;51(5):381-395. doi: 10.1017/S1352465823000292. Epub 2023 Aug 8. PMID: 37550306.
6. Hunt, N., & McHale, S. (2005). The psychological impact of alopecia. British Medical Journal, 331(7522), 951-953.
7. Joshi TP, Zhu H, Tomaras M, Terrell M, Strouphauer E, Stafford H, Okundia F, Iacobucci A, Holla S, Hinson D, Hanania H, Gonzalez C, Gedeon F, Garcia D, Friske S, Fernandez B, Stolar A, Ren V. Association of alopecia areata with alcohol use disorder, attention-deficit hyperactivity disorder and insomnia: a case-control analysis using the All of Us research programme. Clin Exp Dermatol. 2023 Jul 7;48(7):797-799. doi: 10.1093/ced/llad084.
8. Lavda, A. C., Webb, T. L., & Thompson, A. R. (2012). A meta‐analysis of the effectiveness of psychological interventions for adults with skin conditions. British Journal of Dermatology, 167(5), 970-979.
9. Layegh, P., Arshadi, H. R., Shahriari, S., Pezeshkpour, F., & Nahidi, Y. (2010). A comparative study on the prevalence of depression and suicidal ideation in dermatology patients suffering from psoriasis, acne, alopecia areata and vitiligo. Iranian Journal of Dermatology, 13(4), 106-111.
10. Maloh, J.; Engel, T.; Natarelli, N.; Nong, Y.; Zufall, A.; Sivamani, R.K. Systematic Review of Psychological Interventions for Quality of Life, Mental Health, and Hair Growth in Alopecia Areata and Scarring Alopecia. J. Clin. Med. 2023, 12, 964. https://doi.org/10.3390/jcm12030964
11. Revankar RR, Revankar NR, Balogh EA, Patel HA, Kaplan SG, Feldman SR. Cognitive behavior therapy as dermatological treatment: a narrative review. Int J Womens Dermatol. 2022 Dec 23;8(4):e068. doi: 10.1097/JW9.0000000000000068. PMID: 36601597
12. Sellami R, Masmoudi J, Mnif L, Aloulou J, Turki H, Jaoua A. P-874 — the Psychological Impact of Alopecia Areata: a Case-control Study of 50 Patients. European Psychiatry. 2012;27(S1):1-1. doi:10.1016/S0924-9338(12)75041-1