Вверх

Андрогенетическая алопеция. Часть II

Авторы: Юлия Овчаренко, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), член правления Европейского общества исследования волос, руководитель клиники «Институт трихологии» (Украина)

Юлия Качук, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), медицинский эксперт «Института Гиалуаль» (Украина)

Часть II


Терапевтические стратегии: сегодня и завтра

Клинический и исследовательский прогресс помог разъяснить некоторые патогенные этапы, приводящие к андрогенному выпадению волос. Помимо андрогенов и генетического дисбаланса, предполагается участие дополнительных патогенных факторов, микробной флоры, эндогенных и экзогенных стрессов, микровоспаления и, возможно, иных. И хотя, очевидно, будут выявлены и другие потенциальные факторы, при рассмотрении биологических условий, способствующих андрогенной алопеции, необходимо учитывать и индивидуальное разнообразие возбудителей, а также последовательность событий или сочетание факторов.

До сих пор влияние окислительного стресса, воспалительного компонента и формирующегося фиброза не было рассмотрено в протоколах лечения андрогенной алопеции. Тщательный анализ молекулярных элементов управления физиологической дегенерацией волосяного фолликула, обусловленной иммунной системой путем апоптоз-опосредованной гибели органа, поможет понять, как остановить прогрессирование некоторых форм постоянного облысения, которые при использовании современных методов лечения могут быть приостановлены только частично. Это относится и к дальнейшим исследованиям андрогенной алопеции с воспалительными процессами и фиброзом.

Существующими методами лечения АГА с доказанной эффективностью являются пероральный финастерид – ингибитор 5-альфа-редуктазы 2-го типа – и топический миноксидил – чувствительный к аденозинтрифосфату (АТФ) активатор калиевых каналов, который, как сообщается, стимулирует выработку VEGF в культивированных клетках дермального сосочка. Препаратами второй линии лечения АГА у женщин являются антагонисты андрогенов, включая финастерид, ципротерона ацетат, флутамид и спиронолактон, но их применение ограничивается в силу ряда противопоказаний и недостаточного ответа на лечение. Пересадка волос для пациентов с АГА является исключительным вариантом лечения [15]. Традиционно в комплексной терапии пациентов с патологией волос используют метаболические комплексы, содержащие аминокислоты, пантотеновую кислоту, биотин и их сочетания, а также комбинацию L-цистина, лекарственных дрожжей и пантотеновой кислоты (CYP-комплекс) [16]. Как сообщается, имплантация клеток дермальных сосочков или клеток дермальной оболочки фолликула будет доступна в скором времени для лечения мужчин и женщин с АГА [17]. В качестве перспективных направлений этиопатогенетической терапии АГА обсуждается применение антимикробных шампуней в лечебно-профилактическом уходе, а также методики с выраженным антиоксидантным и противовоспалительным действием [5].


Модификаторы метаболизма андрогенов: финастерид

Обоснование применения финастерида для лечения АГА у мужчин основывается на отсутствии андрогенной алопеции у мужчин с врожденным дефицитом 5-альфа-редуктазы 2-го типа и повышенной активности 5-альфа-редуктазы и уровней ДГТ на лысеющей волосистой части головы [1]. Пероральная форма препарата понижает уровень ДГТ в сыворотке крови и на скальпе. Финастерид 1 мг/день был зарегистрирован для лечения АГА у мужчин в 1998 году. Рандомизированные клинические исследования подтвердили, что финастерид 1 мг/день может предотвратить или замедлить выпадение волос у большинства мужчин, около двух третей участников исследований продемонстрировали улучшения. В ходе клинических испытаний было отмечено небольшое увеличение сексуальной дисфункции, однако после прекращения приема финастерида эти побочные эффекты исчезли.

Пероральный финастерид в дозировке 2,5 или 5 мг в день может назначаться только женщинам в постменопаузе или тем, кто одновременно принимает оральные контрацептивы. Препарат противопоказан женщинам, которые планируют беременность (или уже беременны), поскольку он может блокировать развитие половых органов у плода мужского пола. Недавнее исследование показало, что пероральный финастерид в дозировке 5 мг/день может быть эффективным и безопасным методом лечения для женщин с АГА при нормальном уровне андрогенов [1].

Ученые из Швейцарии, заботясь о безопасности лечения АГА, разработали и запатентовали новое средство Р-3074, представляющее собой лосьон финастерида 0,25% для топического применения. Он при клиническом тестировании снижает концентрацию ДГТ в коже волосистой части головы на 40% сильнее, чем пероральный финастерид [18].


Антиандрогены

Пероральные антиандрогенные препараты, например спиронолактон и ципротерона ацетат, применяют у женщин с признаками гиперандрогении, поскольку они противоборствуют с андрогенами за рецепторы андрогенов. Ципротерона ацетат препятствует связыванию 5α-ДГТ с рецептором андрогенов, а также ингибирует секрецию ФСГ и ЛГ в результате своего прогестеронового действия. Для женщин с гиперандрогенией рекомендуемая дозировка составляет 100 мг/день, препарат принимают в первые 10 дней менструального цикла, для женщин в постменопаузе рекомендуют дозировку 50 мг/день. Из-за опасности феминизации мужского плода обязательно принимать такие препараты одновременно с эстрогеном (этинилэстрадиол или оральные контрацептивы). Побочные эффекты включают потерю либидо, перепады настроения, усталость, мастодинию, гипертонию и увеличение веса. Препарат противопоказан пациентам с заболеваниями печени. Спиронолактон является антагонистом альдостерона и ингибитором синтеза андрогенов. Препарат в дозировке 200 мг/день эффективен в стимулировании роста волос у женщин [1].


Стимуляторы роста волос: миноксидил

Миноксидил был разработан для лечения артериальной гипертензии. Эта особенность действия препарата максимально понятна в отличие от механизма его действия на рост волос, который еще изучается. Миноксидил способствует росту волос за счет пролонгации фазы анагена, увеличения фолликулярного размера и стимуляции роста, находящихся в покое ВФ. Являясь активатором калиевых каналов и сосудорасширяющим средством, он стимулирует выработку VEGF в культивированных клетках дермального сосочка. Существуют доказательства того, что этот эффект обеспечивается рецепторами сульфонилмочевины и аденозина, являющихся общеизвестными мишенями для чувствительных к аденозинтрифосфату активаторов калиевых каналов. Миноксидил в дозировке 1 мл наносят на сухую кожу головы два раза в день (для композиций 2 и 5%), равномерно распределяют по коже пораженных участков и оставляют как минимум на 4 часа. В случае прекращения местного применения миноксидила выпадение волос начнется через 8–12 недель, таким образом, постепенно все вновь выросшие волосы будут утеряны. И несмотря на тот факт, что сегодня миноксидил является, пожалуй, самым доступным и эффективным средством доказанного действия с выраженным эффектом стимуляции роста волос, лишь 40% пациентов демонстрируют восприимчивость к нему [15].


Метаболические комплексы

Неоспоримым является тот факт, что ВФ является одной из самых метаболически активных структур организма человека и, соответственно, нуждается в определенных компонентах и источниках энергии для адекватной продукции здорового волоса: аминокислотах, витаминах, микроэлементах и полиненасыщенных жирных кислотах. Доказательную базу для лечения выпадения волос имеют препараты на основе L-цистина в сочетании с витаминами группы В (CYP-комплекс), она основана на биохимических особенностях обмена цистина, клинических наблюдениях нарушений метаболизма и дефицита цистина, а также на результатах исследований этих препаратов [16].


Хирургическое восстановление волосяного покрова

Хирургия как метод лечения АГА обычно означает перераспределение терминальных волос с целью закрыть какую-либо часть редеющего скальпа, при этом количество ВФ остается неизменным. Другие, более инвазивные методы (например, сокращение площади кожи головы, лоскуты) в современной клинической практике распространены меньше. У мужчин трансплантаты 1–2 фолликулярных единиц из затылочной части головы пересаживают на редеющие участки при помощи подкожной иглы или скальпеля. У пациенток операция выполняется аналогично, однако донорский участок может быть более ограниченным, так как стиль укладки волос у женщин не позволяет использовать височную и нижнюю теменную или затылочную область в качестве донорской.

Трансплантация фолликулярных единиц может давать очень хорошие результаты, однако успех операции зависит от тщательного отбора пациентов и квалификации хирургов. Плотность волос на донорском участке должна быть оптимальной, а коррекция фронтального облысения показывает лучшие результаты, чем коррекция макушки, где заболевание имеет тенденцию прогрессирования даже после трансплантации. Ожидания пациента должны быть реалистичными, он должен знать, что окончательный результат может быть виден только после нескольких сеансов, через 5–6 месяцев. Кроме того, пациент должен знать, что на донорском и реципиентном участках может наблюдаться временное выпадение волос. Как и при любом хирургическом вмешательстве, необходимо учитывать риск осложнений, таких как эритема, корки и отеки, более серьезные инфекции, кровотечения и образование рубцов. Пересадка волос также является довольно дорогостоящей процедурой [1].

Ограниченные возможности пересадки волос, скромные показатели эффективности лечения андрогенной алопеции финастеридом и миноксидилом говорят о необходимости учесть и другие патогенные пути. По данным гистологических исследований биопсии волосистой части головы, миниатюризация терминальных волос часто сопровождается перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией и в конечном итоге фиброзом [7, 9]. Таким образом, можно предположить, что роль этого микроскопического фолликулярного воспаления, вызывающего фиброз под укороченным лысеющим фолликулом, не была оценена должным образом, хотя вполне вероятно, что оно препятствует обновлению терминального ВФ.

Противовоспалительные средства, антиоксиданты и антифиброзанты не входят в стандарты лечения андрогенной алопеции. Однако возникает предположение, не будет ли их дополнительное применение являться фактором, улучшающим ответ пациентов на терапию.

Таким образом, традиционная терапия в синергизме с опосредованным влиянием на триггерные факторы АГА является этиопатогенетически обоснованной. По нашему мнению, перспективным подходом в этой области является применение препарата Predermal, содержащего в своем составе гиалуроновую кистоту 0,55% и сукцинат натрия 1,6%. Открытие многогранной биологической роли янтарной и гиалуроновой кислот повысило интерес к изучению этих перспективних соединений. Янтарная кислота и ее соли (сукцинаты) относятся к внутриклеточным метаболитам. Оказывая влияние на цикл Кребса, они способствуют снижению образования пирувата и лактата, появляющихся в условиях кислородной недостаточности (гипоксии), переводя энергетический обмен на более экономный путь. Согласно проведенным исследованиям, янтарная кислота нормализует уровень медиаторов воспаления гистамина и серотонина, повышает микроциркуляцию в органах и тканях без изменения системной гемодинамики. Установлено, что вводимый извне сукцинат оказывает умеренное антигипоксическое действие, улучшая акцепцию циркулирующего кислорода и повышая устойчивость клеток к гипоксии. В процессе катаболизма янтарной кислоты происходит утилизация других органических кислот, что способствует восстановлению кислотно-щелочного баланса и обеспечивает профилактику развития воспалительного ацидоза, например, после избыточной инсоляции [19].

Нормализующее действие сукцината в отношении клеточного энергетического обмена показано в экспериментальных исследованиях на стареющих животных. Используемая в составе препарата Predermal высокомолекулярная гиалуроновая кислота способствует гидратации и подавлению неконтролируемого ангиогенеза, продукции цитокина IL-1b, простагландина Е2, оказывает иммуносупрессивное действие и детоксикацию, улучшает дренаж [20, 21]. Уникальная комбинация активных ингредиентов дополняет друг друга, добавление сукцината натрия усиливает способность гиалуроновой кислоты стимулировать метаболические процессы. Такой комбинированный препарат рекомендуют для коррекции рубцовоизмененной ткани [22], в том числе стрий, а также признаков фото- и хроностарения кожи [23]. Эффективность перечисленных компонентов в геропротекции подтверждена клинически и имеет серьезную научную базу [24].

Таким образом, синергизм выраженного антиоксидантного действия гиалуроновой кислоты и сукцината натрия изменяет внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы в клетках, снижая тем самым восприимчивость рецепторного аппарата клеток к негативным влияниям внешней среды. В исследованиях продемонстрировано, что янтарная кислота подавляет воспаление путем нормализации уровня медиаторов воспаления – гистамина и серотонина, стимулирует экстрацеллюлярный матрикс белков. Метаболическое действие янтарной кислоты связано со стимуляцией синтеза белка и ускорением регенерации поврежденных клеток [25], что оказывает доминирующее значение при восстановлении ВФ. Важной является способность янтарной кислоты к капилляропротекции, улучшению микроциркуляции крови [20].

Учитывая фармакологические свойства, метаболическую активность и весомую доказательную базу применения препарата Predermal, мы включили его в комплексную терапию пациентов с АГА.


Материалы и методы

Целью нашей работы было изучение эффективности, переносимости применения препарата Predermal в комплексном лечении АГА у женщин. В клинике «Институт трихологии» под нашим наблюдением находилось 20 женщин в возрасте от 20 до 55 лет, у которых была диагностирована АГА I–III стадии по Людвигу.

Критериями исключения были острые органические заболевания на момент наблюдения, чувствительность к компонентам препарата, предыдущий прием медикаментов с потенциальным эффектом активизации роста волос. До и после лечения проводились следующие исследования: дерматологический осмотр и изучение анамнеза основного заболевания, трихоскопическая диагностика с использованием специальной камеры ARAMO (Республика Корея) c увеличением линзы 60х, фототрихограмма с помощью специализированной диагностической программы TrichoSciencePro©, а также цифровая фотодокументация (Nikon D70).

У пациенток отмечалось типовое поредение волос; микроскопия корней волос показала их характерную миниатюризацию; в отличие от показателей в затылочной зоне, в андрогензависимых зонах наблюдался анизотрихоз, желтые точки, количество истонченных волос было увеличено (в среднем более 20%); также наблюдалось увеличение доли телогенных волос (в среднем до 33%); тест натяжения волос был слабоположительным и определялся в лобно-теменной зоне волосистой части головы у 11 из 20 больных, в отличие от затылочной зоны.

Для оценки эффективности включения препарата Predermal в комплексную терапию АГА все пациентки были рандомизированы по возрасту, давности и степени тяжести заболевания на две сопо­ставимые группы. В первую группу наблюдения вошли 10 пациенток, которые получали топический миноксидил 2% по 1 мл дважды в день. При этом учитывались фак­торы, способные повлиять на эффективность лечения и возможное развитие рецидивов: клинические особенности АГА, возраст больных. Производилась оценка факторов, необходимых для выбора правильной тактики лечения, выяснялось наличие сопутствующих заболеваний, возможность осложнений после лечения. Второй группе пациенток (10 человек) был назначен топический миноксидил 2% по 1 мл дважды в день, также в комплексную терапию был включен препарат Predermal, состоящий из гиалуроновой кислоты 0,55% и сукцината натрия 1,6%. Препарат Predermal вводили пациентам в течение 12 недель, 1 раз в 14 дней. Сессия – 6 процедур. Использовалась техника срединного наппажа. Инъекции проводились по условным линиям, разделяющим область лечения на квадраты площадью 1 x 1 см, дополнительно выходя за периметр этой зоны на 1,5 см.


Результаты исследования

Контрольное исследование проводилось через 12 недель после начала лечения. Динамика основных морфометрических параметров волос (плотность, диаметр, фазы роста, количество веллусоподобных волос) у пациентов первой и второй групп отражена в таблице 1.


Критерий

I группа (n = 10)

II группа (n = 10)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Плотность волос, количество на 1 см2

261 ± 3,4

275 ± 2,5

262 ± 2,5

280 ± 2,4

Средний диаметр волос, мкм

57 ± 1,3

60 ± 1,4

56 ± 1,2

61 ± 1,1

Волосы, подобные пушковым, %

21 ± 0,9

18 ± 0,8

20 ± 0,5

14 ± 0,5

Телогенные волосы, %

33 ± 0,9

17 ± 0,7

32 ± 0,6

15 ± 0,5

Табл. 1. Динамика показателей основных морфометрических параметров волос у пациентов I и II группы до и после лечения


Данное 12-недельное исследование показало, что группа терапии препаратом Predermal в сочетании с миноксидилом статистически превосходила группу лечения миноксидилом в стимулировании роста волос у женщин с АГА по всем основным критериям.

По субъективной оценке, наибольшая удовлетворенность проведенным лечением отмечена среди пациентов второй группы. Субъективно после комплексного лечения миноксидилом в сочетании с препаратом Predermal снижение выпадения отмечали 8 человек, улучшение внешнего вида – 10, увеличение скорости роста – 7, кроме того, 6 человек наблюдали общее улучшение состояния кожных покровов (снижение болезненности и сальности кожи волосистой части головы). Все пациенты второй группы отметили хорошую переносимость и практически полное отсутствие побочных реакций. Сравнительные макрофотографии показывают приемлемые косметические результаты лечения препаратом. Тест натяжения волос у 100% пациентов второй группы – отрицательный. Ни в одном случае не зафиксировано раздражения кожи. Наши наблюдения показали эффективность и безопасность препарата Predermal в комплексной коррекции АГА у женщин. Для улучшения и сохранения результата комплексную терапию рекомендуется продолжать до 6 месяцев в поддерживающем режиме – 1 инъекционная процедура 1 раз в месяц.


Резюме

Некоторые эксперты рассматривают АГА как органоспецифическое ускоренное старение с повышенной чувствительностью фибробластов волосяных фолликулов к оксидативному стрессу. При андрогенной алопеции генетически предрасположенные волосяные фолликулы под воздействием андрогеновой стимуляции склонны к миниатюризации, в результате которой происходит замена терминальных пигментированных волос едва заметными депигментированными волосами. Это приводит к прогрессирующему снижению плотности видимых волос на голове, происходящему по определенной, зависящей от возраста и пола схеме. В понимании особенностей метаболизма участвующих в этом андрогенов были достигнуты значительные успехи. Тем не менее клиническая практика показала, что простое блокирование андрогенов не дает значительных результатов. По данным гистологических исследований, миниатюризация терминальных волос часто сопровождается перифолликулярными воспалительными процессами и в конечном итоге фиброзом. Таким образом, непрекращающееся микроскопическое фолликулярное воспаление с видоизменением соединительной ткани, приводящее в итоге к постоянной потере волос, считается возможным кофактором комплексной этиологии андрогенной алопеции. Нами был предложен комплексный подход в лечении АГА у женщин, сочетающий традиционную терапию с использованием препарата гиалуроновой кислоты и сукцината натрия, показавший свою эффективность и безопасность.


Впервые опубликовано в "Les Nouvelles Esthetiques Украина" (№3 (2015))



Читать начало: Андрогенетическая алопеция. Часть I



Литература

1. Злотогорский А., Шапиро Д. [и др.]. Трихология / под ред. А. Литуса; пер. с англ. Ю. Овчаренко. – К.: Рудь, 2013. – 160 с., ил.

2. Trüeb R. M. Hormone und Haarwachstum // Hautarzt. – 2010. – 61: 487–95.

3. Trueb R. M. Aging of hair // J Cosmet Dermatol. – 2005. – 4: 60–72.

4. Blume-Peytavi U., Blumeyer A., Tosti A. et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents // Br J Dermatol. – 2011; 164: 5–15.

5. Ralph M. Trüeb. Desmond J. Tobin (Eds.) Aging Hair // Spring­er, 2010. – 270 p.

6. Sperling L. C., Lupton G. P. Histopathology of nonscarring alopecia // J Cutan Pathol. – 1995. – Р. 97–114.

7. Jaworsky C., Kligman A. M., Murphy G. F. Characterisation of inflammatory infiltrates in male pattern alopecia: implication for pathogenesis // Br J Dermatol. – 1992; 127: 239–246

8. Mahe Y. F., Michelet J. F., Billoni N., Jarrousse F., Buan B., Commo S., Seint-Leger D., Bernard B. A. Androgenetic alopecia and microinflammation // Int J Dermatol. – 2000; 39: 576–584.

9. Whiting D. A. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia // J Am Acad Dermatol. – 1993; 28: 755–763.

10. Philpott M. P., Sander D. A., Bowen J., Kealey T. Effects of interleukins, colony stimulating factor and tumour necrosis factor on human hair follicle growth in vitro: a possible role for interleukin-1 and tumour necrosis factor-alpha in alopecia areata // Br J Dermatol. – 1996; 135: 942–948.

11. Thestrup-Pedersen K., Hjorth N. Rod skalp. En ikke tidligere beskrevet harbundssygdom? // Ugeskr Laeger. – 1987; 149: 2 141–2 142.

12. Moschella S. L. Written personal communication. – 1994. – August 14, 1992. In: Bernhard JD (ed) Itch. Mechanisms and management of pruritus. McGraw-Hill, New York. – Р. 51.

13. Trиeb R. M. Molecular mechanisms of androgenetic alopecia // Exp Gerontol. – 2000; 37: 981–990.

14. Willimann B., Trиeb R. M. Hair pain (trichodynia): frequencyand relationship to hair loss and patient gender // Dermatology. – 2002; 205: 374–377.

15. Blumeyer A., Tosti A., Messenger A. et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men // J Dtsch Dermatol Ges. – 2011; 9: 1–57.

16. Trueb R. M. et al. The Value of Dietary Supplements: Results of a Double-Blind Placebo-Controlled Study with Oral Combination of Cystine // Yeast and Pantothenic Acid. – 2005.

17. Li L., Mignone J., Yang M., Matic M., Penman S., Enikolopov G., Hoffman R. M. Nestin expression in hair follicle sheath progenitor cells // Proc Natl Acad Sci. – 2003. – USA 100: 9 958–9 961.

18. Hajheydari Z., Akbari J., Saeedi M., Shokoohi L. Comparing the therapeutic effects of finasteride gel and tablet in treatment of the androgenetic alopecia // Indian J Dermatol Venereol Leprol. – 2009; 75: 47–51.

19. Наумчик Г., Юцковская Я. Редермализация периорбитальной зоны// Эстетическая медицина. – 2014. – № 2. – С. 253–255.

20. Березовский В. А., Богомолец О. В., Деркач Н. Н., Литовка И. Г., Весельский С. П., Лукаш Л. Л., Рубан Т. А., Янко Р. В. К вопросу об экзогенной регуляции физиологической регенерации кожи человека // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2011. – № 3.

21. Stern R. Hyaluronan catabolism: a new metabolic pathway // Eur J Cell Biol. – August 2004; 83 (7): 317–325. PMID 15503855.

22. Коркунда С., Григорьева Т. Попереджання патологічного рубцювання // Нувель Естетік. – 2010. – № 3 (61). – С. 28–34.

23. Медведева И. Редермализация – эффективный метод коррекции фотостарения // Les Nouvelles Esthetiques. – 2013. – № 3.

24. Цепколенко В., Зацерклянный А. Редермализация с позиций доказательной медицины //Нувель Эстетик. – 2010. – № 5 (63). – С. 39.

25. Коржов В. Сукцинат натрия // Сabines ukraine. – 2011, февраль. – С. 60–61.