Вверх

Андрогенетическая алопеция. Часть I

Авторы: Юлия Овчаренко, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), член правления Европейского общества исследования волос, руководитель клиники «Институт трихологии» (Украина)

Юлия Качук, доцент кафедры дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), медицинский эксперт «Института Гиалуаль» (Украина)

Часть I

Андрогенетическая алопеция (АГА) является сложным полигенным состоянием, которое представляет собой наиболее распространенную форму выпадения волос, поражающую до 80% мужчин и 50% женщин в течение их жизни [1]. Исходя из высокой распространенности этого заболевания, некоторые эксперты рассматривают АГА как органоспецифическое ускоренное старение с повышенной чувствительностью фибробластов волосяных фолликулов к оксидативному стрессу [2].


Генетика

Семейная история АГА, свидетельствующая о сильной генетической предрасположенности, значительно увеличивает риск развития этого заболевания. Механизмы наследования мужского и женского облысения изучены не до конца. Выдвигались гипотезы участия различных генных локусов в наследственной передаче АГА: гена рецептора андрогенов на Х-хромосоме, локус гена инсулиноподобного фактора роста –1 на хромосоме 12, гена цитохрома 450c17alpha на хромосоме 10 и гена фермента 5a-редуктазы (SRD5A1 на хромосоме 5 и SRD5A2 на хромосоме 2). Недавно на хромосоме 20p11.22 был обнаружен локус гена, ассоциированный с мужским типом облысения. Предположительно этот генный локус может играть определенную роль в андрогеннезависимом пути развития заболевания [3].


Патобиология андрогенетической алопеции

Предположительно, генетически предрасположенные волосяные фолликулы (ВФ) на пораженных участках подвергаются андрогензависимой поэтапной замене пигментированных терминальных волос на едва заметные депигментированные пушковые волосы. Процесс характеризуется прогрессирующим сокращением продолжительности последующих фаз роста в волосяном цикле, что приводит к снижению количества волос в фазе анагена в заданный момент времени и прогрессирующей фолликулярной миниатюризации, сопровождающейся преобразованием терминальных фолликулов в веллусоподобные [4]. В результате усиливается выпадение волос, находящихся в фазе покоя, или телогена (телоген эффлувиум), в то время как пораженный ВФ вырабатывает более короткие и тонкие волосы. Кроме того, увеличивается время между выпадением волос и их анагенным возобновлением, что приводит к уменьшению количества волос на волосистой части головы по аналогии с инволюционной алопецией [5].

При четко выраженной генетической составляющей, в понимании основных элементов метаболизма участвующих андрогенов достигнуты значительные успехи. Зависимые от андрогенов процессы происходят преимущественно вследствие связывания андрогеннезависимого (ДГТ) с андрогеновым рецептором (AР). ДГТ-зависимые функции клеток определяются наличием слабых андрогенов, их преобразованием в более мощные андрогены под действием 5-альфа-редуктазы, низкой ферментативной активностью дезактивирующих андрогены ферментов и присутствием в больших количествах функционально активных АР. На предрасположенных к заболеванию участках волосистой части головы зафиксированы высокие уровни ДГТ и повышенная экспрессия АР. Ключевая роль отведена превращению тестостерона в ДГТ в дермальном сосочке, тогда как регулируемые андрогенами факторы, вырабатываемые клетками дермального сосочка, предположительно, влияют на рост других компонентов ВФ [4].

И хотя АГА не относится к воспалительному типу облысения, ранние гистологические изменения представляют собой неспецифическую очаговую периваскулярную базофильную дегенерацию в нижней трети соединительнотканной оболочки с последующим образованием слабого или умеренного околофолликулярного лимфоцитарного инфильтрата на уровне сального протока. При дальнейшем прогрессировании состояния могут образовываться многоядерные гигантские клетки [6].


Микровоспаление волосяного фолликула и фиброз при АГА

Причастность микроскопического фолликулярного воспаления к патогенезу андрогенной алопеции была выявлена в ходе нескольких независимых исследований [7, 8, 9]. Ранние исследования ссылались на воспалительный инфильтрат из активированных Т-клеток и макрофагов в верхней трети волосяного фолликула, сопровождаемый разрастанием фолликулярной дермальной оболочки, состоящей из коллагеновых пучков (перифолликулярный фиброз), на участках с активно прогрессирующим облысением [7]. Анализ горизонтальных срезов биопсий кожи головы в основном показал умеренный перифолликулярный фиброз, состоящий из рыхлых концентрических слоев коллагена, который следует отличать от рубцовой алопеции [9]. Было предложено использовать термин «микровоспаление», так как процесс отличает медленный невыраженный и безболезненный ход, в отличие от воспалительного и деструктивного процесса при классическом воспалении при рубцовой алопеции [8].

Воспаление рассматривается как многоэтапный процесс, начинающийся с первичного события. Присутствие перифолликулярного инфильтрата в верхней части фолликула вблизи устья предполагает, что основное запускающее воспаление событие может произойти возле него. При условии такой локализации и колонизации фолликулярного устья микробами Propionibacterium spp., Staphylococcus spp., Malassezia spp. или другой нерезидентной флорой, можно предположить, что в выработке воспалительного ответа могут участвовать микробные токсины или антигены. Кроме того, возможным кофактором такого начального провоспалительного стресса считают и выработку порфиринов бактериями Propionibacterium spp. в сально-волосяном протоке [8]. Однако сами кератиноциты могут реагировать на химический стресс, оказываемый раздражителями, загрязняющими веществами и УФ-облучением, путем выработки активных форм кислорода и оксида азота и выброса хранимого внутриклеточно IL1-а. Было показано, что и сам по себе этот провоспалительный цитокин ингибирует рост отдельных волосяных фолликулов при культивировании [10]. Кроме того, соседние фибробласты также полностью готовы к реагированию на такой провоспалительный сигнал. В результате при сохранении возбудителей появляется стойкое воспаление, сопровождаемое видоизменением соединительной ткани, в котором активную роль играют коллагеназы, такие как матриксные металлопротеиназы (также транскрипционно управляемые провоспалительными цитокинами). Коллагеназы, предположительно, участвуют в изменении тканей при перифолликулярном фиброзе [8].


Клинические особенности

При типичных проявлениях АГА у мужчин поражается лобно-височная область и макушка. При этом у мужчин может развиваться диффузное истончение макушки при сохранении лобной линии роста, напоминающее женский тип облысения. У женщин с АГА выделяют три клинические модели: диффузное истончение теменной области при сохранении фронтальной линии волос; так называемая модель «рождественской елки», включающая диффузное истончение центральной части скальпа и относительное сохранение лобной линии волос; а также истончение с битемпоральным смещением лобной линии роста волос, напоминающее мужской тип облысения. АГА у женщин может быть раннего, уже в подростковом возрасте, или позднего начала, совпадая по времени с периодом менопаузы [4].

Несмотря на то что у пациентов с типовым облысением периодически наблюдаются эпизоды выпадения волос и ухудшения состояния, истончение при андрогенной алопеции, как правило, происходит постепенно, ускоряясь с возрастом пациента. Степень конечного облысения, возраст начала процесса, тип облысения характеризуются интериндивидуальной изменчивостью. У пожилых пациентов инволюционная алопеция и типовое облысение обычно развиваются одновременно, и эти два различных состояния бывает сложно отличить [5].


Дерматоскопия

Дерматоскопическими признаками АГА являются: разность диаметров стержня волоса, феномен пустующих фолликулов, перипилярные знаки, пигментация и воспаление кожи волосистой части головы [1].

Разность диаметров волос – характерный диагностический признак АГА, затрагивает более 20% волос в андрогензависимых зонах. Под действием андрогенов волосяные фолликулы подвергаются прогрессирующей миниатюризации, производимый волос постепенно становится тоньше и менее пигментированным. При тяжелых формах АГА миниатюризация диффузно поражает фолликулы, наблюдается равномерное истончение волос. 

Феномен пустующих фолликулов характеризует наличие желтых точек на коже волосистой части головы, которые соответствуют пустующим фолликулам. Желтый цвет обусловлен тем, что фолликулярные устья, расширенные в большей или меньшей степени, заполнены себумом, вырабатываемым сальными железами. 

Пигментация является неспецифическим признаком АГА, тем не менее встречается часто, особенно при тяжелых формах. Это сетчатая, ячеистая пигментация интерфолликулярного эпидермиса, хорошо заметная при 40–50-кратном увеличении. Такая темная пигментация вызвана повышенным воздействием солнечных лучей на кожу головы, недостаточно покрытую волосами. 

Перипилярные знаки, также называемые перипилярными кольцами, выглядят как темный ореол размером около 1 мм вокруг фолликулярного устья, из которого выходит волос. Deloche в 2004 году трихоскопически продемонстрировал наличие перипилярных знаков при АГА и их корреляцию с поверхностным перифолликулярным воспалением при этом состоянии. 

Воспаление: кожа волосистой части головы пациентов с АГА часто (в большей или меньшей степени) эритематозна, гиперемия может быть диффузной или в виде очагов. В большинстве случаев эритема вызвана воспалением, обусловленным себорейным дерматитом. При большом увеличении (40х) эритема соответствует расширенным сосудам капилляров поверхностных слоев дермы, которые при себорейном дерматите обычно образуют неправильные петли. 

Покраснение кожи волосистой части головы было впервые описано Теструп-Педерсеном (Thestrup-Pedersen) и Хйортом (Hjorth) [11], а впоследствии Москеллой (Moschella) [12], который заявил о проблеме «диффузного покраснения кожи волосистой части головы, которое также может сопровождаться зудом и жжением». Пациенты часто сообщают об обострении состояния на солнце или о случаях солнечных ожогов кожи волосистой части головы. Наиболее распространенными предположениями о патогенезе состояния являются перифолликулярное воспаление и повышенная экспрессия нейропептидов субстанции Р в непосредственной близости от пораженных ВФ [13]. В опубликованном отчете о серии случаев 403 пациентов с жалобами на выпадение волос, обследованных на предмет триходинии, с ее наличием сильно коррелировала телеангиэктазия скальпа, выявленная в ходе дерматоскопического исследования [14]. 

Впервые опубликовано в "Les Nouvelles Esthetiques Украина" (№3 (2015))



Читать продолжение: Андрогенетическая алопеция. Часть 2



Литература

1. Злотогорский А., Шапиро Д. [и др.]. Трихология / под ред. А. Литуса; пер. с англ. Ю. Овчаренко. – К.: Рудь, 2013. – 160 с., ил.

2. Trüeb R. M. Hormone und Haarwachstum // Hautarzt. – 2010. – 61: 487–95.

3. Trueb R. M. Aging of hair // J Cosmet Dermatol. – 2005. – 4: 60–72.

4. Blume-Peytavi U., Blumeyer A., Tosti A. et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents // Br J Dermatol. – 2011; 164: 5–15.

5. Ralph M. Trüeb. Desmond J. Tobin (Eds.) Aging Hair // Spring­er, 2010. – 270 p.

6. Sperling L. C., Lupton G. P. Histopathology of nonscarring alopecia // J Cutan Pathol. – 1995. – Р. 97–114.

7. Jaworsky C., Kligman A. M., Murphy G. F. Characterisation of inflammatory infiltrates in male pattern alopecia: implication for pathogenesis // Br J Dermatol. – 1992; 127: 239–246

8. Mahe Y. F., Michelet J. F., Billoni N., Jarrousse F., Buan B., Commo S., Seint-Leger D., Bernard B. A. Androgenetic alopecia and microinflammation // Int J Dermatol. – 2000; 39: 576–584.

9. Whiting D. A. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia // J Am Acad Dermatol. – 1993; 28: 755–763.

10. Philpott M. P., Sander D. A., Bowen J., Kealey T. Effects of interleukins, colony stimulating factor and tumour necrosis factor on human hair follicle growth in vitro: a possible role for interleukin-1 and tumour necrosis factor-alpha in alopecia areata // Br J Dermatol. – 1996; 135: 942–948.

11. Thestrup-Pedersen K., Hjorth N. Rod skalp. En ikke tidligere beskrevet harbundssygdom? // Ugeskr Laeger. – 1987; 149: 2 141–2 142.

12. Moschella S. L. Written personal communication. – 1994. – August 14, 1992. In: Bernhard JD (ed) Itch. Mechanisms and management of pruritus. McGraw-Hill, New York. – Р. 51.

13. Trиeb R. M. Molecular mechanisms of androgenetic alopecia // Exp Gerontol. – 2000; 37: 981–990.

14. Willimann B., Trиeb R. M. Hair pain (trichodynia): frequencyand relationship to hair loss and patient gender // Dermatology. – 2002; 205: 374–377.

15. Blumeyer A., Tosti A., Messenger A. et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men // J Dtsch Dermatol Ges. – 2011; 9: 1–57.

16. Trueb R. M. et al. The Value of Dietary Supplements: Results of a Double-Blind Placebo-Controlled Study with Oral Combination of Cystine // Yeast and Pantothenic Acid. – 2005.

17. Li L., Mignone J., Yang M., Matic M., Penman S., Enikolopov G., Hoffman R. M. Nestin expression in hair follicle sheath progenitor cells // Proc Natl Acad Sci. – 2003. – USA 100: 9 958–9 961.

18. Hajheydari Z., Akbari J., Saeedi M., Shokoohi L. Comparing the therapeutic effects of finasteride gel and tablet in treatment of the androgenetic alopecia // Indian J Dermatol Venereol Leprol. – 2009; 75: 47–51.

19. Наумчик Г., Юцковская Я. Редермализация периорбитальной зоны// Эстетическая медицина. – 2014. – № 2. – С. 253–255.

20. Березовский В. А., Богомолец О. В., Деркач Н. Н., Литовка И. Г., Весельский С. П., Лукаш Л. Л., Рубан Т. А., Янко Р. В. К вопросу об экзогенной регуляции физиологической регенерации кожи человека // Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2011. – № 3.

21. Stern R. Hyaluronan catabolism: a new metabolic pathway // Eur J Cell Biol. – August 2004; 83 (7): 317–325. PMID 15503855.

22. Коркунда С., Григорьева Т. Попереджання патологічного рубцювання // Нувель Естетік. – 2010. – № 3 (61). – С. 28–34.

23. Медведева И. Редермализация – эффективный метод коррекции фотостарения // Les Nouvelles Esthetiques. – 2013. – № 3.

24. Цепколенко В., Зацерклянный А. Редермализация с позиций доказательной медицины //Нувель Эстетик. – 2010. – № 5 (63). – С. 39.

25. Коржов В. Сукцинат натрия // Сabines ukraine. – 2011, февраль. – С. 60–61.